Тромбоз глубоких вен ног: первые признаки, чем опасен, как подтверждают и лечат

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — сгусток крови в венах, проходящих в толще мышц голени и бедра. Главная опасность — отрыв тромба и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Коротко: если одна нога внезапно отекла, стала плотной, тёплой и болит в глубине, тромбоз нужно исключить в тот же день. Подтверждают его УЗИ вен ног, лечат антикоагулянтами. Статья помогает сориентироваться, но не заменяет неотложную оценку врача.

Когда нужна срочная помощь

Причины тромбоза и отличие от тромбофлебита

Тромб образуется, когда кровь застаивается (неподвижность), повреждается стенка вены (операция, травма) или повышается свёртываемость (беременность, опухоль, наследственность).

Тромбоз глубоких вен и тромбофлебит: в чём разница

В ногах две венозные системы: поверхностные (подкожные) вены, которые расширяются при варикозе, и глубокие, между мышцами, по которым к сердцу возвращается основная часть крови.

• Тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен) — тромб в подкожной вене с воспалением её стенки: плотный болезненный тяж, красная горячая кожа над ним, чаще всего в варикозной вене. Редко угрожает жизни, но может расти вверх и перейти в глубокие вены, поэтому его тоже обследуют на УЗИ и иногда лечат антикоагулянтами.
• Тромбоз глубоких вен снаружи не виден, признаков может быть мало, а риск ТЭЛА и поздних последствий выше. Тромбоз вен голени (дистальный) протекает мягче; тромбоз подколенной, бедренной и подвздошных вен (проксимальный) опаснее: оттуда крупные тромбы попадают в лёгкие.

Кто в группе риска

• Операции и травмы, особенно на тазобедренном и коленном суставах, органах таза и живота; переломы с гипсом.
• Неподвижность: постельный режим дольше трёх дней, паралич, гипсовая повязка; перелёты и переезды дольше четырёх часов.
• Беременность и шесть недель после родов; эстрогены: комбинированные контрацептивы и заместительная гормональная терапия, особенно при курении и возрасте старше 35 лет.
• Онкологические заболевания и химиотерапия; иногда тромбоз — первое проявление ещё не выявленной опухоли.
• Тромбофилии: наследственные (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина, дефицит протеинов C и S, антитромбина) и приобретённые (антифосфолипидный синдром). Их подозревают при тромбозе в молодом возрасте, без явной причины или у нескольких родственников.
• Перенесённый тромбоз: самый сильный фактор риска повторного.
• Варикозная болезнь: застой крови и риск тромбофлебита с переходом на глубокие вены (подробнее в статье о варикозе).
• Курение, избыточный вес, возраст старше 60 лет, обезвоживание, сердечная недостаточность, тяжёлые инфекции.

Симптомы: как понять, что в ноге тромб

Классическая картина — четыре признака в одной ноге:

• Отёк. Голень или вся нога увеличивается за часы или день-два; отёк плотный, за ночь не проходит.
• Боль. Распирающая, в глубине икры или по внутренней поверхности бедра; сильнее при ходьбе, сгибании стопы «на себя», надавливании на икру.
• Тепло. Кожа теплее, чем на другой ноге.
• Изменение цвета. Кожа красноватая или синюшная, поверхностные вены проступают отчётливее.

Почему симптомов может не быть

Нередко тромбоз протекает с лёгкой тяжестью, ощущением «потянутой мышцы» или без жалоб, и первым проявлением становится ТЭЛА. Так бывает при неполном перекрытии вены или поражении мелких вен голени. Поэтому у людей из группы риска даже слабые односторонние жалобы заслуживают УЗИ. Надёжно различить состояния из таблицы тоже можно только по УЗИ.

К какому врачу обращаться

Заболеваниями вен занимается флеболог, сосудистый хирург с подготовкой по флебологии. Но маршрут зависит от выраженности симптомов: если нога отекла за день, боль сильная или есть признаки ТЭЛА, нужна скорая помощь или приёмное отделение стационара. При умеренных жалобах (небольшая разница в объёме голеней, тянущая боль в икре, тяж по варикозной вене на голени) разобраться можно амбулаторно, но в ближайшие сутки: скорость важнее специализации, направить на УЗИ может и терапевт.

На приёме флеболог расспросит о симптомах, операциях, поездках, тромбозах у вас и родственников, препаратах; осмотрит обе ноги, оценит вероятность тромбоза по шкале и сразу выполнит УЗИ вен. При подтверждённом тромбозе врач решит, можно ли лечиться дома, и направит по маршруту неотложной помощи: при проксимальном тромбозе, подозрении на ТЭЛА и беременности лечение начинают в стационаре. Если тромбоза нет, врач объяснит, с чем связаны отёк и боль (см. статью о тяжести и отёках ног).

Как подтверждают диагноз

Схема одинакова в российских, европейских и британских рекомендациях: оценить вероятность, при необходимости сдать анализ, подтвердить или исключить тромб на УЗИ.

Шкала Уэллса

Врач суммирует баллы за факторы риска и признаки: онкологическое заболевание, недавние постельный режим или операция, гипс, болезненность по ходу глубоких вен, отёк всей ноги, разница окружности голеней больше 3 см, тромбоз в прошлом; балл вычитают, если другой диагноз не менее вероятен. Итог (тромбоз вероятен или маловероятен) определяет следующий шаг; это инструмент врача, а не тест для самодиагностики.

D-димер

D-димер — продукт распада тромба, его уровень растёт при любом активном тромбообразовании. Ценность анализа в отрицательном результате: если тромбоз маловероятен и D-димер в норме, его можно исключить без УЗИ. Положительный результат ничего не доказывает: D-димер повышается после операций и травм, при беременности, инфекциях, опухолях и с возрастом. При высокой вероятности тромбоза анализ пропускают и сразу делают УЗИ.

УЗИ вен ног: основной метод

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей — главный способ подтвердить или исключить тромбоз. Врач надавливает датчиком на вену: здоровая сжимается полностью, вена с тромбом нет. Исследование занимает 20–40 минут, не требует подготовки, безопасно при беременности и используется для контроля лечения. Если первое УЗИ тромба не показало, а вероятность высокая и D-димер повышен, его повторяют через 6–8 дней.

Что ещё назначают

Перед антикоагулянтами: общий анализ крови, свёртываемость, функция почек и печени. При тромбозе без явной причины врач исключит скрытую болезнь базовыми обследованиями по возрасту и жалобам. Анализ на тромбофилии, по NICE и ESVS, нужен не всем: при тромбозе без провоцирующего фактора, если результат повлияет на длительность лечения, при тромбозах у близких родственников и в молодом возрасте.

Как лечат тромбоз глубоких вен

Цели: остановить рост тромба, предупредить ТЭЛА и повторный тромбоз, уменьшить симптомы и поздние последствия.

Антикоагулянты, компрессия и движение

Антикоагулянты тормозят свёртывание крови: тромб не растворяют, но не дают ему расти и отрываться. Первая линия при неосложнённом тромбозе — прямые пероральные антикоагулянты в таблетках; в стационаре, при беременности и онкологических заболеваниях чаще используют антикоагулянты в инъекциях. Препарат, схему и срок определяет врач. Главный побочный эффект — кровотечения: о любой кровоточивости сразу сообщайте врачу, не отменяя препарат сами. Неосложнённый тромбоз чаще всего лечат дома; при подозрении на ТЭЛА, массивном отёке, высоком риске кровотечения и беременности — в стационаре, где при необходимости удаляют тромб через катетер или ставят временный кава-фильтр.

Компрессионный трикотаж уменьшает отёк и боль в первые месяцы; класс и длительность ношения определяет врач. Постельный режим не нужен: ходить можно и нужно с первых дней лечения, движение улучшает отток крови и не повышает риск ТЭЛА.

Сколько длится лечение и как его контролируют

Минимум три месяца: при тромбозе из-за временного фактора (операция, гипс, перелёт) этого обычно достаточно. Если причину не нашли или она сохраняется (опухоль, тромбофилия высокого риска, повторный тромбоз), лечение продлевают, иногда неограниченно, ежегодно взвешивая риск повторного тромбоза и кровотечения. В ходе курса контролируют анализы крови и функцию почек, в конце делают контрольное УЗИ: оно фиксирует, что осталось от тромба, и служит точкой отсчёта на будущее.

Поверхностный тромбофлебит

Лечат амбулаторно: компрессия, ходьба, противовоспалительные препараты и, если тромб протяжённый или близко к глубоким венам, антикоагулянты по назначению врача; УЗИ обязательно. После стихания воспаления флеболог обсуждает лечение варикозной вены, иначе тромбофлебит может повториться.

Посттромботическая болезнь

После тромбоза клапаны вены часто разрушаются, и через месяцы и годы у части пациентов развивается посттромботическая болезнь: хронические тяжесть, отёк и боль, потемнение и уплотнение кожи голени, в тяжёлых случаях трофические язвы. Риск выше при проксимальном и повторном тромбозе, избыточном весе, позднем или прерванном лечении. Профилактика — полный курс антикоагулянтов и движение; при развившейся болезни помогают компрессия, упражнения для икр и наблюдение флеболога (в «Инфинити» это направление «Вены ног»).

Профилактика тромбоза

В перелётах и долгих поездках

• Каждый час-полтора вставайте и ходите; сидя, 20–30 раз потяните стопы на себя и от себя.
• Место у прохода, багаж не под ногами, не сидеть нога на ногу; пить воду, избегать алкоголя и снотворных.
• При факторах риска (тромбоз в прошлом, варикоз, беременность, недавняя операция, гормональная контрацепция, опухоль) на перелёт дольше четырёх часов надевайте компрессионные гольфы, подобранные врачом: по данным Кокрейновского обзора, они снижают частоту бессимптомного тромбоза у пассажиров.
• При высоком риске врач может назначить на время поездки инъекцию антикоагулянта; самостоятельно принимать средства «для разжижения крови» для этого не следует.

После операций и при постельном режиме

В больнице профилактика — задача врачей: ранний подъём, компрессия, антикоагулянты по протоколу. От пациента зависит двигаться, как только разрешили, делать упражнения для стоп в постели, носить компрессию и не прерывать курс антикоагулянтов после выписки. Отёк и боль в ноге или одышка после операции — повод обратиться за помощью, а не «норма восстановления».

В повседневной жизни

• Больше ходить, контролировать вес, не курить; при сидячей работе вставать каждые 40–60 минут.
• Принимая гормональные контрацептивы или заместительную терапию, обсудите с гинекологом риск тромбоза; после перенесённого тромбоза эстрогены, как правило, отменяют.
• При варикозе не откладывайте лечение. После тромбоза наблюдайтесь у флеболога и перед операцией или дальней поездкой сообщайте врачам о нём.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации «Тромбоз глубоких вен конечностей». Минздрав России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2025. cr.minzdrav.gov.ru
2. Клинические рекомендации «Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов». Минздрав России, 2024. cr.minzdrav.gov.ru
3. Kakkos S.K. et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2021;61(1):9–82. doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.09.023
4. NICE guideline NG158. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. 2020, обновление 2023. nice.org.uk/guidance/ng158
5. Ortel T.L. et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv, 2020;4(19):4693–4738. doi.org/10.1182/bloodadvances.2020001830
6. Clarke M.J. et al. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev, 2021. doi.org/10.1002/14651858.CD004002.pub3
7. NHS. DVT (deep vein thrombosis). nhs.uk/conditions/deep-vein-thrombosis-dvt

Читайте также

• ДиагностикаУЗИ вен нижних конечностей: что показывает и как проходит
• УслугаПриём флеболога: с какими жалобами приходить и как проходит
• СтатьяВарикоз на ногах: симптомы, стадии, чем лечат и когда нужна операция
• СтатьяТяжесть и отёки ног к вечеру: причины и какое обследование нужно

Информация носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Необходимость и состав обследования и лечения определяются индивидуально на приёме. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.