Болит поясница: почему это происходит, когда идти к врачу и какое обследование нужно

Поясница — это пять позвонков, диски между ними, мелкие (фасеточные) суставы, связки и мощный мышечный корсет, а рядом — почки, кишечник, органы малого таза и крупные сосуды. Поэтому «болит поясница» — не диагноз, а жалоба с очень разными причинами: от перегруженной мышцы до сдавленного нервного корешка или болезни почек. Коротко: в большинстве случаев боль связана с мышцами, связками и суставами позвоночника и проходит за несколько недель; реже её вызывают грыжа диска с корешковым синдромом или внутренние органы. Ниже — как отличить одно от другого, когда нужна срочная помощь и с чего начинают обследование.

Почему болит поясница: основные причины

В клинических рекомендациях боль в нижней части спины делят на три группы: неспецифическая (скелетно-мышечная), корешковая (связанная с нервным корешком) и специфическая — когда боль является симптомом другого заболевания: перелома, инфекции, опухоли, болезни почек или органов малого таза. Популярный диагноз «остеохондроз», который часто ставят по снимку, описывает возрастные изменения дисков, а не причину боли, поэтому ниже мы его не используем.

Мышечно-скелетная боль

Самая частая причина. Источником могут быть мышцы и связки (после подъёма тяжести или непривычной нагрузки), диск без сдавления корешка, фасеточные суставы, крестцово-подвздошное сочленение. Боль ноющая или тянущая, локализуется в пояснице и ягодицах, усиливается при движении и в определённых позах, уменьшается в покое. Она может отдавать в бедро, но, как правило, не спускается ниже колена и не сопровождается онемением. Именно так чаще всего выглядит ситуация «тянет поясницу» или «неделю болит поясница после дачи». По данным клинических рекомендаций, на неспецифическую боль приходится подавляющее большинство обращений, и у большинства людей она заметно уменьшается за 2–6 недель.

Фасеточный синдром

Фасеточные (дугоотростчатые) суставы — мелкие парные суставы между позвонками. При их перегрузке или артрозе боль появляется сбоку от позвоночника, усиливается при разгибании и поворотах, после долгого стояния, по утрам бывает скованность. Боль может отдавать в ягодицу и заднюю поверхность бедра, но не в стопу. Чаще встречается после 50 лет и у тех, кто много стоит или работает с прогибом в пояснице.

Корешковый синдром (радикулопатия)

Если выпавшая часть диска — грыжа диска — или костные разрастания сдавливают нервный корешок, боль «простреливает» по ноге по ходу нерва: по задней или наружной поверхности бедра и голени до стопы. К ней присоединяются онемение, покалывание, иногда слабость — трудно встать на носок или пятку, стопа «шлёпает» при ходьбе. Боль в ноге часто сильнее, чем в самой пояснице, усиливается при кашле, чихании, наклоне вперёд и сидении. Это и есть ситуация «болит поясница и отдаёт в ногу». Большинство корешковых синдромов проходят без операции, но наблюдение врача здесь обязательно: важно вовремя заметить нарастание слабости.

Боль, «отражённая» из внутренних органов

Органы рядом с поясницей могут давать боль, которую человек воспринимает как «спину». Отличить её помогает простое правило: такая боль обычно не зависит от положения тела и движения, зато сочетается с другими симптомами.

• Почки. Пиелонефрит или камень в мочеточнике дают боль сбоку, под рёбрами, чаще с одной стороны — справа или слева. Часто есть температура, озноб, изменение цвета мочи, частое или болезненное мочеиспускание.
• Гинекология. У женщин боль в пояснице и внизу живота может быть связана с менструальным циклом, эндометриозом, воспалением придатков, кистой яичника, беременностью. Подсказка — связь с циклом и выделения.
• Простата. У мужчин простатит может проявляться тупой болью в крестце, пояснице и промежности вместе с учащённым или затруднённым мочеиспусканием.
• Кишечник, поджелудочная железа, аорта. Боль в пояснице и животе одновременно, особенно с тошнотой, нарушением стула или пульсацией в животе, — повод обследоваться у терапевта, не откладывая.

Другие причины

Стеноз позвоночного канала у людей старше 60 лет: онемение и тяжесть в ногах появляются при ходьбе и проходят, если присесть или наклониться вперёд. Компрессионный перелом позвонка при остеопорозе — у женщин после менопаузы он случается даже после неловкого движения. Воспалительные спондилоартриты — боль у молодых людей, которая будит во второй половине ночи, сопровождается утренней скованностью дольше 30 минут и уменьшается от движения. Инфекции позвоночника и опухоли редки, но именно поэтому постоянную ночную боль, не связанную с позой, потерю веса и температуру нельзя списывать на «просто потянул».

Когда нужна срочная помощь

Первые три признака — симптомы сдавления корешков конского хвоста, при котором счёт идёт на часы. Плановая запись через сайт в таких ситуациях не подходит.

К какому врачу обращаться

Если боль связана с движением, отдаёт в ягодицу или ногу, сопровождается онемением или «прострелами», первичный специалист — невролог: он оценивает, есть ли признаки поражения корешка, и решает, нужны ли снимки. При боли после травмы и при подозрении на проблему с тазобедренным суставом подключается травматолог-ортопед. Если боль не зависит от позы и сочетается с температурой, изменениями мочи или болью в животе, начинать лучше с терапевта или уролога; женщинам при связи боли с циклом — с гинеколога.

На приёме невролог расспросит, когда и как началась боль, что её усиливает и ослабляет, были ли травмы и похожие эпизоды раньше, есть ли онемение, слабость, проблемы с мочеиспусканием. Затем осмотр: осанка и подвижность позвоночника, напряжение мышц, рефлексы, чувствительность и сила мышц ног, тесты натяжения корешков (например, подъём выпрямленной ноги лёжа). По итогам осмотра обычно понятно, к какой группе относится боль и нужно ли дополнительное обследование.

Как проходит обследование

Главный инструмент при боли в пояснице — осмотр. Клинические рекомендации NICE и Минздрава РФ не советуют делать МРТ или рентген «на всякий случай» при неспецифической боли без тревожных признаков: снимок почти всегда находит возрастные изменения, которые есть и у людей без боли. Визуализация нужна при красных флагах, при корешковых симптомах дольше 4–6 недель, при нарастании слабости и когда обсуждается вмешательство.

МРТ, КТ и рентген при необходимости выполняются по направлению врача; возможность пройти исследование в клинике уточняйте при записи. Важная оговорка: протрузии и грыжи дисков находят у значительной части людей, у которых спина не болит вовсе, поэтому «грыжа на снимке» сама по себе не объясняет боль — с результатами любого исследования нужно вернуться к врачу.

Как лечат боль в пояснице

Подход зависит от причины, но для самой частой — неспецифической боли — принципы едины во всех крупных рекомендациях: оставаться активным, облегчать боль коротким курсом лекарств и как можно раньше переходить к упражнениям.

Движение вместо постельного режима

Постельный режим дольше одного-двух дней замедляет восстановление. Рекомендуется продолжать обычную активность, насколько позволяет боль, ходить, в первые дни избегать лишь наклонов с тяжестью.

Лекарственная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты коротким курсом — основа обезболивания при острой боли; препарат и длительность врач подбирает с учётом состояния желудка, почек и сердечно-сосудистых рисков. При выраженном мышечном спазме могут добавляться миорелаксанты. Габапентиноиды и опиоиды при корешковой боли NICE в обновлении 2020 года не рекомендует.

Лечебная физкультура

При боли дольше нескольких недель или при повторяющихся эпизодах упражнения — главный метод с доказанной эффективностью: по данным Кокрейновского обзора 2021 года, ЛФК при хронической боли в пояснице уменьшает боль и улучшает функцию по сравнению с отсутствием лечения или обычной помощью. Вид упражнений менее важен, чем регулярность: подходят укрепление мышц корпуса, растяжка, ходьба, плавание, пилатес, йога. Начинать программу лучше под контролем врача или инструктора ЛФК, особенно при корешковых симптомах.

Мануальная терапия и массаж

Мануальная терапия, мобилизация и массаж могут облегчать боль в краткосрочной перспективе; рекомендации предлагают применять их не отдельно, а в комплексе с упражнениями. Перед мануальным лечением нужен осмотр невролога, чтобы исключить перелом, выраженный остеопороз и нарастающий неврологический дефицит.

Физиотерапия

Магнитотерапия, ударно-волновая терапия и другие аппаратные методы применяются как вспомогательные — в первую очередь при хронической мышечной боли и болезненных уплотнениях в мышцах. Доказательная база у них скромнее, чем у ЛФК, поэтому они дополняют основное лечение, а не заменяют его. Вытяжение (тракцию) позвоночника NICE не рекомендует: исследования не показали пользы по сравнению с имитацией процедуры.

Инъекционные методы

При корешковой боли, не поддающейся лечению, обсуждают эпидуральное введение глюкокортикоидов: по данным Кокрейновского обзора 2020 года, оно даёт небольшое краткосрочное уменьшение боли в ноге, но не влияет на отдалённый результат. Лечебные блокады при фасеточном синдроме могут быть предложены по показаниям; наличие метода уточняйте при записи.

Когда нужна операция

Операция требуется меньшинству: при синдроме конского хвоста — экстренно; при нарастающей слабости в ноге — в ближайшее время; при стойкой корешковой боли, не поддающейся консервативному лечению 6–12 недель и подтверждённой на МРТ, — планово, после консультации нейрохирурга. При неспецифической боли без корешкового синдрома операция не показана.

Профилактика и что можно сделать самому

• Двигаться каждый день: ходьба 30–40 минут, плавание, велосипед снижают риск повторных эпизодов лучше любых приспособлений.
• Укреплять мышцы корпуса 2–3 раза в неделю: планка, «птица-собака», ягодичный мост, упражнения на разгибатели спины без рывков.
• Поднимать тяжести с прямой спиной, за счёт ног, держа груз ближе к телу; не поворачиваться с грузом в руках.
• Контролировать вес и не курить: оба фактора связаны с более частой и длительной болью в спине.
• Не откладывать визит к врачу, если боль не уменьшается за 2–3 недели, повторяется несколько раз в год или начала отдавать в ногу.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации «Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины». Министерство здравоохранения РФ, Общество по изучению боли, 2023. cr.minzdrav.gov.ru
2. Клинические рекомендации «Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия». Министерство здравоохранения РФ, 2023. cr.minzdrav.gov.ru
3. NICE guideline NG59. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. 2016, обновление 2020. nice.org.uk/guidance/ng59
4. Hartvigsen J. et al. What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 2018. doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X
5. Hayden J.A. et al. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021. doi.org/10.1002/14651858.CD009790.pub2
6. Oliveira C.B. et al. Epidural corticosteroid injections for lumbosacral radicular pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020. doi.org/10.1002/14651858.CD013577
7. Brinjikji W. et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR, 2015. doi.org/10.3174/ajnr.A4173
8. NHS. Back pain. nhs.uk/conditions/back-pain

Читайте также

• УслугаПриём невролога: с какими жалобами идут и как проходит осмотр
• Диагностика3D-диагностика позвоночника без излучения: что показывает
• СтатьяГрыжа позвоночника: симптомы, лечение без операции и когда операция нужна
• СтатьяБолит шея: причины, когда идти к врачу и что обследовать
• ПроцедураУдарно-волновая терапия: показания и ограничения

Информация носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Необходимость и состав обследования и лечения определяются индивидуально на приёме. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.