Болит тазобедренный сустав: причины, когда идти к врачу и какое обследование нужно

Тазобедренный сустав спрятан глубоко под мышцами, поэтому, говоря «болит тазобедренный сустав», люди имеют в виду боль в очень разных местах: в паху, сбоку в области «косточки» бедра, в ягодице, иногда — в колене. Место боли во многом подсказывает причину. Коротко: боль в паху при ходьбе и скованность после покоя чаще всего означают артроз сустава (коксартроз); боль сбоку, когда больно лежать на этом боку, — воспаление сухожилий и сумки у большого вертела (трохантерит); боль в ягодице с «прострелами» по ноге чаще приходит из поясницы или крестцово-подвздошного сустава. Первый врач при такой боли — травматолог-ортопед; обследование обычно начинают с осмотра, рентгена таза и УЗИ, МРТ назначают по показаниям.

Почему болит тазобедренный сустав: основные причины

Удобнее всего отталкиваться от того, где именно болит.

Боль в паху: коксартроз

Артроз тазобедренного сустава — постепенное истончение хряща между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной таза. Характерные признаки: боль в паху, которая может отдавать в переднюю поверхность бедра и в колено, «стартовая» боль при первых шагах после сидения, усиление при длительной ходьбе и подъёме по лестнице, короткая утренняя скованность. Со временем становится трудно надеть носки и обувь, широко развести ноги, появляется хромота, нога может казаться короче. Риск выше после 45–50 лет, при лишнем весе, дисплазии (врождённом недоразвитии сустава), после травм и при тяжёлом физическом труде. Коксартроз — одна из самых частых причин боли в тазобедренном суставе у людей старше 50 лет; у молодых он чаще связан с дисплазией.

Боль сбоку: трохантерит и синдром большого вертела

Большой вертел — выступ бедренной кости, который прощупывается сбоку на уровне «косточки». К нему крепятся ягодичные мышцы, а между сухожилиями и костью лежат слизистые сумки. При перегрузке сухожилия изнашиваются, сумки воспаляются — это называют трохантеритом, вертельным бурситом или синдромом большого вертела. Боль локальная, сбоку бедра, резко усиливается, когда вы лежите на больном боку, встаёте со стула, поднимаетесь по лестнице или долго стоите на одной ноге; может спускаться по наружной поверхности бедра, но не ниже колена. Чаще болеют женщины 40–60 лет; провоцируют лишний вес, разная длина ног, слабость ягодичных мышц, привычка сидеть нога на ногу и резкое увеличение ходьбы или бега. Сам сустав при этом здоров, и движения в нём полные.

Боль в паху у молодых и активных: импиджмент и повреждение суставной губы

Феморо-ацетабулярный импиджмент — это ситуация, когда из-за особенностей формы головки бедра или края вертлужной впадины кости соударяются при глубоком сгибании и вращении. Со временем повреждается хрящевая губа по краю впадины. Типично для людей 20–45 лет, занимающихся спортом: боль в паху при глубоких приседаниях, длительном сидении, посадке в машину, щелчки и ощущение «заклинивания». По международному консенсусу, диагноз требует сочетания трёх условий: характерных симптомов, положительных тестов при осмотре и изменений на снимках.

Боль в ягодице и сзади: поясница и крестцово-подвздошный сустав

Сам тазобедренный сустав редко болит сзади. Боль в ягодице, которая отдаёт по задней или наружной поверхности ноги, сопровождается онемением и покалыванием, усиливается при наклонах и долгом сидении, чаще всего приходит из поясничного отдела позвоночника (сдавление нервного корешка) или крестцово-подвздошного сустава, который соединяет крестец с тазом. Иногда причина — спазм грушевидной мышцы, сдавливающей седалищный нерв. Такие боли требуют оценки позвоночника; подробнее — в статье о боли в пояснице.

Боль в тазобедренном суставе у женщин

У женщин есть несколько «своих» причин. Трохантерит и тендинопатия ягодичных сухожилий встречаются у них заметно чаще, чем у мужчин, — из-за более широкого таза и особенностей распределения нагрузки. После менопаузы быстрее развивается остеопороз, и боль в паху после небольшого падения может оказаться переломом шейки бедра. Во время беременности и после родов распространены боли тазового кольца: расслабление связок под действием гормонов и смещение центра тяжести перегружают лонное сочленение и крестцово-подвздошные суставы — болит в паху, лобке, сбоку и в ягодицах, особенно при ходьбе, поворотах в постели и подъёме по лестнице. Это состояние доброкачественное и обычно проходит после родов, но требует правильной нагрузки, упражнений и иногда бандажа; лечение согласуют с акушером-гинекологом.

Другие причины

• Асептический некроз головки бедренной кости — нарушение кровоснабжения кости; риск выше при длительном приёме глюкокортикоидов, злоупотреблении алкоголем, после травм. Боль в паху нарастает быстро, за недели; рентген на ранней стадии может быть нормальным, поэтому нужна МРТ.
• Переломы — шейки бедра у пожилых даже после лёгкого падения; стрессовые переломы у бегунов и при остеопорозе.
• Воспалительные артриты — ревматоидный, анкилозирующий спондилит, реактивный артрит; характерны длительная утренняя скованность, боль в покое и ночью, поражение других суставов.
• Паховая грыжа, болезни органов малого таза, варикоз вен таза — боль в паху, не связанная с движением в суставе.
• Тендинит подвздошно-поясничной мышцы — боль спереди при подъёме ноги, щелчки («щёлкающее бедро»).

Справа или слева, ночью или при ходьбе — имеет ли это значение

Сторона боли сама по себе о причине не говорит: коксартроз, трохантерит и импиджмент одинаково бывают справа и слева. Двусторонняя боль чаще указывает на системные причины — воспалительный артрит, остеопороз, боль из позвоночника. Боль при ходьбе и нагрузке типична для механических причин: артроза, трохантерита, импиджмента, стрессового перелома. Боль ночью бывает при трохантерите (вы лежите на больном боку), при далеко зашедшем артрозе, при воспалительных артритах; если ночная боль не зависит от положения тела, будит, сочетается с потерей веса, температурой или появилась у человека с онкологическим заболеванием в прошлом — это повод обследоваться безотлагательно.

Когда нужна срочная помощь

В этих ситуациях плановая запись не подходит — нужна помощь в тот же день.

К какому врачу обращаться

Первый врач при боли в тазобедренном суставе — травматолог-ортопед. Он разбирается и с артрозом, и с трохантеритом, и с импиджментом, и с последствиями травм; на приёме он отличит боль из сустава от боли из поясницы и решит, какое обследование нужно. Если боль отдаёт по ноге ниже колена, сопровождается онемением и усиливается при наклонах, разумно обратиться к неврологу. При длительной утренней скованности, боли в нескольких суставах, температуре начните с терапевта — он назначит анализы и при необходимости направит к ревматологу. Беременным при боли в тазу стоит обсудить симптомы с акушером-гинекологом и травматологом-ортопедом, чтобы подобрать безопасные упражнения и бандаж.

На приёме врач расспросит, где именно болит, когда началось, что усиливает боль, можете ли вы лежать на боку и надевать обувь, были ли травмы и операции, принимаете ли гормональные препараты. Затем осмотрит походку, длину ног, объём движений в суставе (особенно внутреннее вращение, которое при коксартрозе страдает первым), выполнит провокационные тесты, прощупает область большого вертела, проверит поясницу и крестцово-подвздошные суставы. По этим данным уже можно разделить причины на «суставные», «околосуставные» и «позвоночные».

Как проходит обследование: когда нужны УЗИ, рентген и МРТ

Исследования назначают по предполагаемой причине. Международные рекомендации по визуализации при артрозе (EULAR, 2017) и критерии Американской коллегии радиологов при хронической боли в тазобедренном суставе (ACR, 2023) называют рентгенографию методом первого выбора: она отвечает на большинство вопросов и показывает, нужно ли что-то ещё.

Рентген, МРТ и КТ при необходимости выполняются по направлению; возможность сделать их в клинике или партнёрском центре уточняйте при записи. С результатами возвращайтесь к врачу: у людей старше 50 лет снимки почти всегда показывают возрастные изменения, и важно понять, они ли вызывают боль.

Как лечат боль в тазобедренном суставе

Схема зависит от причины, поэтому сначала диагноз, потом лечение. Общие принципы для самых частых состояний:

Коксартроз

Основа — упражнения, контроль веса и обучение, как при любом артрозе. Кокрейновский обзор 2014 года подтвердил, что лечебная физкультура при артрозе тазобедренного сустава уменьшает боль и улучшает функцию. Полезны укрепление ягодичных мышц и мышц бедра, велотренажёр, плавание, ходьба в воде. Трость в руке, противоположной больному суставу, заметно разгружает его. При обострении — противовоспалительные средства местно или коротким курсом в таблетках по назначению врача. Инъекции в тазобедренный сустав выполняют только под контролем УЗИ или рентгена; глюкокортикоид даёт временное облегчение, гиалуроновую кислоту NICE не рекомендует. Эндопротезирование обсуждают при постоянной боли и значительном снижении качества жизни, когда консервативное лечение исчерпано, — это одна из самых результативных операций в ортопедии. Подробно о подходах к лечению артроза мы писали на примере колена, принципы те же: артроз коленного сустава — степени и лечение.

Трохантерит и тендинопатия ягодичных сухожилий

Главное — убрать сдавление и перегрузку сухожилий: не лежать на больном боку (подушка между коленями, если спите на здоровом), не сидеть нога на ногу, не стоять с упором на одну ногу, временно сократить ходьбу по лестницам и бег. Затем — постепенное укрепление ягодичных мышц под контролем специалиста; в исследованиях обучение и упражнения дают более стойкий результат, чем инъекция глюкокортикоида, хотя укол быстрее снимает боль. При хроническом течении помогает ударно-волновая терапия. Инъекция в область сумки может быть предложена по показаниям — возможность уточняйте при записи. Операция нужна редко — при разрывах сухожилий.

Феморо-ацетабулярный импиджмент

Начинают с изменения нагрузки (исключить глубокие приседания и положения, вызывающие соударение), упражнений на стабильность таза и бедра, физиотерапии. Если за 3–6 месяцев улучшения нет и на МРТ есть повреждение губы, травматолог-ортопед обсуждает артроскопическую коррекцию формы костей и восстановление губы.

Боль из поясницы и крестцово-подвздошного сустава

Лечится у невролога и травматолога-ортопеда: упражнения, мануальные методы, физиотерапия, при корешковой боли — лекарственная терапия; подробнее в статье о боли в пояснице.

Боль тазового кольца при беременности

Информирование и успокоение, индивидуальные упражнения на мышцы таза и спины, тазовый бандаж, коррекция бытовых движений (вставать с кровати через бок, не делать широких шагов). Обезболивающие — только по согласованию с акушером-гинекологом. Европейские рекомендации не советуют рентген и КТ при этой боли.

Профилактика и что можно сделать самому

• Укреплять ягодичные мышцы и мышцы бедра 2–3 раза в неделю: мостик лёжа, отведение ноги лёжа на боку, подъёмы со стула без помощи рук.
• Ходить ежедневно в комфортном темпе; при артрозе предпочесть велотренажёр и бассейн длительной ходьбе по асфальту.
• Поддерживать нормальный вес — это снижает нагрузку и на сустав, и на сухожилия.
• Выбирать обувь с амортизирующей подошвой; при разной длине ног или плоскостопии подобрать стельки.
• Избегать низких кресел и глубоких приседаний, если они провоцируют боль в паху.
• Женщинам после 50 лет — обсудить с врачом оценку плотности костей и профилактику остеопороза.
• Беременным — не терпеть боль в тазу «потому что так у всех»: упражнения и бандаж заметно облегчают состояние.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации «Коксартроз». Министерство здравоохранения РФ; Ассоциация травматологов-ортопедов России. Рубрикатор клинических рекомендаций. cr.minzdrav.gov.ru
2. NICE guideline NG226. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2022. nice.org.uk/guidance/ng226
3. Fransen M. et al. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014. doi.org/10.1002/14651858.CD007912.pub2
4. Speers C.J., Bhogal G.S. Greater trochanteric pain syndrome: a review of diagnosis and management in general practice. British Journal of General Practice, 2017. doi.org/10.3399/bjgp17X693041
5. Griffin D.R. et al. The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement. British Journal of Sports Medicine, 2016. doi.org/10.1136/bjsports-2016-096743
6. Vleeming A. et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. European Spine Journal, 2008. doi.org/10.1007/s00586-008-0602-4
7. Sakellariou G. et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 2017. doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-210815
8. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging; Jawetz S.T. et al. ACR Appropriateness Criteria® Chronic Hip Pain: 2022 Update. Journal of the American College of Radiology, 2023. doi.org/10.1016/j.jacr.2023.02.019

Читайте также

• УслугаПриём травматолога-ортопеда: как проходит и когда нужен
• ДиагностикаУЗИ суставов: что показывает и как проходит
• СтатьяБолит поясница: причины, когда нужна срочная помощь и какое обследование нужно
• СтатьяАртроз коленного сустава: степени, симптомы и лечение без операции
• ПроцедураУдарно-волновая терапия: показания и ограничения

Информация носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Необходимость и состав обследования и лечения определяются индивидуально на приёме. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.